DIAGNOSTIC DE LA MORT

I – INTRODUCTION ET DEFINTION DE LA MORT :

• Les définitions de la mort varient selon les cultures et les époques.
• Dans les sociétés monothéistes, la mort est vue par les croyants, comme la séparation de l’âme du corps.
• C’est un phénomène naturel qui termine l’évolution biologique et sociale de tout être vivant.
• La science qui décrit la mort et recherche les mécanismes et les causes de celle ci est appelée : LA THANATOLOGIE.
• on distingue deux types de mort :

      La mort apparente ou relative :

• caractérisée par la disparition des critères grossiers de la vie : pouls, battement cardiaque, tension artérielle avec l’abolition de la conscience et des fonctions de relation, donnant au  sujet  une apparence de la mort.
• Dans ce type de mort, le retour à la vie est possible  grâce aux moyens de réanimations.
• l’échec thérapeutique entrainera la mort réelle, absolue.

                      La mort absolue ou totale :

• elle fait suite au stade précédant, mais de façon progressive, laissant le temps aux lésions organiques et tissulaires précédemment réversible, de se compléter pour devenir irréversible et définitive.

II – LA PHYSIOPATHOLOGIE :

• parmi les mécanismes qui peuvent entrainer le décès, il y a :

•  cause cardiaque => défaillance circulatoire => chute du débit => anoxie.
• Cause respiratoire => mécanique ou autre => asphyxie => anoxie.
• Cause neurologique => troubles de régulation d’origine centrale => anoxie, etc.…

• L’arrêt cardio-circulatoire entraine l’ischémie (défaut d’apport sanguin) qui provoque une anoxie cellulaire (défaut d’apport d’oxygène..).

• Les conséquences cellulaires :

- lyse du noyau.

- vacuolisation cytoplasmique.

• Les conséquences biochimiques :

- libération enzymatique.

- consommation rapide de l’oxygène restant.

- stimulation du métabolisme anaérobique et épuisement énergétique.

- accumulation d’ions acides.

• A terme, on aboutit à une dette irréversible en oxygène, à une acidose et une diminution du stock ATP entrainant une décharge cathécholaminergique aboutissant à une majoration du collapsus.
• En fonction de type de cellule, le temps maxima d’anoxie autorisant une récupération est le suivant :

- fonctions intellectuelles : 4 à 7’

- centres cérébraux et médullaires : 8 à 10’

- centres vasomoteurs et cardiaques : 20 à 30’

- centres respiratoires : 30 à 50’

La capacité de tolérance est plus importante chez l’enfant.

III – DIAGNOSTIC DE LA MORT :

A/LE DIAGNOSTIC DE LA MORT ABSOLUE :

   1 les signes négatifs de la mort :

• Ou le diagnostic précoce de la mort : il  peut être réalisée par une auscultation cardio-respiratoire et la palpation des trajets artériels.
• Il est caractérisé par l’arrêt des grandes fonctions vitales :

- arrêt cardio-circulatoire

- arrêt respiratoire

- abolition de toute conscience, toute sensibilité, aréflexie

- perte du tonus musculaire et mydriase bilatérale

- pâleur dite cadavérique

- refroidissement

- les traces ECG et EEG sont remplacés par une ligne isoélectrique.

• Il est également possible de constater l’absence de flux respiratoire en plaçant un miroir devant la bouche (présence ou absence de buée).
• Des méthodes para cliniques très invasives ont été utilisées par le passé, elles sont actuellement à proscrire :

- la cardipunture au 4^ème espace intercostal gauche : aiguille dans le cœur ne bouge pas => pas de mouvement cardiaque

- l’artériotomie au niveau de l’artère radiale (plus de flux sanguin)

- test d’ICARD : test à la fluorescéine (non coloration des conjonctives 1/2heure après l’injection de fluorescéine en intraveineux)

- la phlyctène explosive : après exposition d’une zone cutanée à une flamme, il se forme un décollement cutané rempli d’air qui se rompt brutalement en provoquant une petite explosion, alors chez le vivant, la phlyctène n’est pas explosive, elle contient un exsudat.

- le test à l’éther (injection sous cutanée d’éther qui ressort par le trou de l’aiguille  si le sujet est mort).

                 2 les signes tardifs de la mort :

 Appelés aussi les signes positifs de la mort ou les phénomènes    cadavériques.

• Le refroidissement cadavérique : (phénomène physique)
• La température du cadavre chute d’environ 1 degré par heure et on admet que l’équilibre avec le milieu ambiant est atteint en 24 heures.
• Il existe cependant des variations en fonctions de différents critères pouvant intervenir sur les échanges thermiques :
•  -L’habillement. Des facteurs correctifs liés à l’habillement   sont introduits. Certains auteurs préconisent la prise de température au niveau hépatique ou au niveau des tympans (remarque : la mesure de la température cutanée n’est pas très fiable. La température rectale est assez utilisée).

-la température ambiante. Des nomogrammes existent pour déterminer le délai post-mortem (le nomogramme de HENSGE), ils intègrent : la température rectale, la température externe, les facteurs correctifs (exemple : cadavre peu habillé submergé dans l’eau stagnante => CF = 0 ,7), ainsi que le poids du cadavre.

-Etat antérieur du cadavre : fébrile, hypothermie au moment du décès.

• La rigidité cadavérique : (phénomène chimique)

La rigidité cadavérique est le résultat de l’absence de réversibilité de la liaison des fibres d’actines et myosines (en rapport avec l’absence ATP intracellulaire).

Elle affecte l’ensemble des muscles de l’organisme :

-MUSCLES SQUELETTIQUES

-COEUR

-IRIS

-DIAPHRAGME

-SPHINCTERS

La rigidité touche également les muscles lisses d’où  la possibilité d’éjaculation, émission de matières fécales et/ou d’urine en post-mortem.

La rigidité débute environ 3 heures après la mort, elle atteint son maximum vers 12 heures.

Elle commence aux muscles du cou, de la nuque, et des masséters, pour s’étendre au tronc, aux membres supérieurs et aux membres inferieurs.

La rigidité cadavérique se maintient pendant 12 à 36 heures puis elle disparait progressivement (dans le même ordre de son installation) au bout de 02 à 03 jours avec l’apparition de la putréfaction qui provoque la lyse des ponts actine-myosines.

Si elle est rompue avant la 12^ème heure, elle peut se reconstituer.

• Les lividités cadavériques : (phénomène physique)

Elles correspondent à des transsudations de sang  à travers les vaisseaux selon des phénomènes passifs entrainés par la pesanteur. Les sérosités imbibent les tissus, elles ont une coloration rosée.

Les lividités apparaissent progressivement au niveau des régions déclives du corps. Les points de contact entre le corps et le support entrainent des contre-pressions repoussant ces lividités.

Exemple : -pour les cadavres retrouvés sur le dos, les lividités siègent au niveau du cou, des lombes et de la partie latérale du tronc. Il n’ya pas de lividités au niveau des épaules et des fesses.

                  -Chez le pendu, les lividités se trouvent au niveau des membres inferieurs : dites-en bottes.

Elles sont visibles 02 heures après la mort et atteindront leur maximum vers la 12^ème heure. A ce stade, les lividités s’effacent à la vitro-pression et peuvent changées de siège en cas de déplacement du cadavre (manipulation du cadavre).

Au delà de 30 heures, elles deviennent fixes et persistantes.

A partir de leur coloration, les lividités peuvent nous orienter vers la cause du décès :

         -rouge carminée :

         =>intoxication au CO

         =>intoxication à l’acide cyanhydrique

         -brunâtre : intoxication par un poison méthémoglobinisant

          -rouge sombre : asphyxie

          -pale : hémorragie

Le diagnostic différentiel doit être fait entre lividité, l’ecchymose et l’hématome (pour cela il faut inciser ; si la coloration disparait après lavage, il s’agit d’une lividité).

•  

Les hypostases qui sont également des phénomènes physiques, correspondent à l’accumulation du sang dans les parties les plus déclives des viscères.

Leur coloration est rouge sombre.

Elles se confondent souvent avec les congestions d’origines vitales.

• La déshydratation cadavérique : (phénomène physique)

Plus au moins nette, selon les conditions climatiques, elle est responsable :

-de l’opacification de la cornée (voile glaireux de la cornée)

-tache noire sclérotique au niveau de l’angle externe de l’œil.

- affaissement des globes oculaires.

-par cheminement de la peau.

-hypotonie des fontanelles chez le nouveau-né.

Chez le noyé, la déshydratation est inexistante ; on retrouve une imbibition des tissus.

• La putréfaction : (phénomène actif)

La putréfaction est la décomposition des tissus organiques sous l’influence prédominante des bactéries hébergés par l’individu, surtout celles de la flore intestinale, ensuite des mycètes qui envahissent le cadavre.

La putréfaction débute par l’apparition de la tache verte abdominale de putréfaction au niveau de la fosse iliaque droite, 48 heures après la mort parfois un peu plus en hivers, elle résulte de la transformation sous l’action des bactéries, de l’hémoglobine (rouge) en sulfhémoglobine (vert).

Elle s’étend par la suite vers l’abdomen, le thorax puis la tête. Elle s’accompagne d’un ballonnement du cadavre secondaire à la libération des  gaz putrides (CH4-H2S)  par la flore bactérienne.

La putréfaction intéresse aussi les vaisseaux au niveau de la peau, faisant ainsi l’apparition du dessin des vaisseaux à la surface cutanée, ce phénomène est dit : circulation posthume. 

La putréfaction complique énormément la tache du médecin légiste, par :

-l’altération des caractères d’identification,

-la transformation des lésions traumatiques,

-fait apparaitre les fausses ecchymoses,

-la fabrication d’alcaloïdes cadavériques : cause d’erreur toxicologique,

On peut prévenir la putréfaction par :

-la réfrigération du corps

-embaumement

• Remarque :

La datation de la mort peut se faire à partir :

-des phénomènes cadavériques.

-des mesures de température (nomogramme de HENSGE)

-dosage de potassium dans l’humeur vitré.

• entomologie

Aucune certitude ne peut être tirée de ces méthodes.une simple évaluation peut être avancée avec beaucoup de prudence.

                   B DIAGNOSTIQUE DE LA MORT CEREBRAL (COMA DEPASSE) :

• Le concept de mort cérébrale est apparu depuis l’apparition de technique de réanimation, permettant le maintient des fonctions cardiaque, respiratoire et rénale chez un sujet dont les fonctions vitales sont totalement et définitivement abolies.
• La mort du cerveau résulte de lésions cérébrales diverses, soit primitives (traumatisme, encéphalite, accident hémorragique) soit secondaire (anoxie d’origine circulatoire ou respiratoire, intoxication).
• Les critères médicolégaux du coma dépassé sont :

• Perte totale de la conscience et de toute activité spontanés.
• Abolition de toute réactivité dans le domaine des nerfs crâniens :

-abolition du réflexe cornéen

-mydriase aréflexique

-disparition de la déglutition

-pas de clignement à la menace, pas de réactions aux bruits ni aux stimuli nociceptives dans le territoire du trijumeau.

• Abolition de la respiration spontanée.
• Tracé éléctro-encéphalographique nul :

Chaque enregistrement doit durer au moins 10 minutes à amplitude normale, double, puis maximale.

2 tracés EEG nuls à 6 heures d’intervalle apportent une certitude graphique de mort cérébrale et de plus un document médico-légal irrécusable.

• Autres signes cliniques : température centrale entre 32°-34°c, rythme cardiaque sinusal 40 à 60 battements/mn.
• Autres examens complémentaires : angiographie cérébral, potentiels évoqués auditifs précoces.

IV -  FORMES MEDICO-LEGALES DE LA MORT :

                  A/ LA MORT NATURELLE :

                  Souvent, elle est l’issue fatale d’une maladie, la personne décédée était suivie et son décès n’étonne pas en outre mesure.

                 B/LA MORT VIOLENTE :

                Accidentelle : mort en rapport avec un traumatisme accidentel. Le lien de causalité est évident.si les circonstances de l’accident ne sont pas suspectes, il n’y a pas lieu de cocher < obstacle médico-légale>.

            Suicidaire : le caractère suicidaire ne peut être établi qu’après enquête et examen soigneux du corps du défunt. L’enquête devra s’intéresser aux antécédents psychiatriques et aux traitements.

Le diagnostic différentiel avec un acte criminelle devra toujours être analysé, au moindre doute, il faut cocher la case : obstacle.

                Criminelle : si l’action criminelle est évidente. Exemple : plaie par arme à feu sans arme à proximité.

               C/ LA MORT SUSPECTE :   

               -liée à la personnalité du défunt (membre de la mafia, homme politique, etc.…)

                -présence de lésions ne permettant pas d’expliquer l’étiologie du décès.

                -enquête ne prouvant pas le caractère dépressif du défunt.

                -Mort d’une personne jeune, sans cause évidente telle que la mort subite d’un sportif par exemple.

V- LA CONSTATATION DE LA MORT ET LE CERTIFICAT DU DECES :

Le constat de décès est une obligation du médecin vis à vis de celui qui vient de mourir, de sa famille et la société.

Au plan social, la mort intéresse le ministère de la santé publique qui est toujours informé de toutes les morts qui ne sont pas naturelles.

Elle intéresse également l’état civil qui tient dans chaque mairie la liste des citoyens.

La rédaction du certificat de décès relève de la compétence de tout médecin.

Le certificat de constat de décès est rédigé sur papier,  en respectant les règles générales de rédaction de ce document.IL comporte deux parties :

La 1^ère partie dite nominative, est destinée au bureau de l’état civil ; elle comporte l’identité du défunt (nom, prénom, âge, sexe, ainsi que l’heure, la data et le lieu du décès), le médecin y certifie que la mort est réelle, constante et de cause naturelle ou de cause non naturelle (mort violente ou suspecte).

La 2^ème partie constitue le certificat médical  de la cause de la mort proprement dite, cette partie est anonyme, il est demandé au médecin de préciser la cause directe du décès (état pathologique, homicide, suicide ou accident).cette partie est destinée au ministère de la santé publique. Elle permettra aux épidémiologistes de faire des statistiques sur les causes du décès.

En cas de mort naturelle, l’officier de l’état civil gardera la partie nominative, et adressera la partie anonyme au ministère de la santé publique, afin de délivrer le permis d’inhumation par absence d’obstacle médico-légal.

En cas de mort non naturelle, l’officier de l’état civil préviendra les autorités compétentes pour ouvrir une enquête et l’inhumation ne sera autorisée qu’après la fin des investigations médico-légales.

VI – LA LEGISLATION :

Art 49 du code d’état civil :

La déclaration du décès doit être présentée dans les 24 heures suivant la mort.

Art 78 du code d’état civil :

Aucune inhumation ne peut être faite sans autorisation sur papier  d’officier de l’état civil.  

L’acte de décès sera dressé par l’officier de l’état civil dans la commune ou le décès a eu lieu d’après la déclaration d’un parent du défunt ou celle d’une personne disposant des renseignements exacts sur son état civil.

Art 82 du code d’état civil :

En cas de mort suspecte ou violente, l’inhumation ne peut se faire que lorsqu’un officier de police assisté d’un docteur en médecine aura dressé un procès verbal sur  l’état du cadavre ainsi que les circonstances relatives du décès.

LA BIBLIOGRAPHIE

Thèse professeur HAKEM AHMED REDA

Diagnostic de la mort (encyclopédie médicale-MEDIX)

 La mort et formes médicales de la mort (fait par Dr François Payant, CHU de Rennes)

Médecine légale à usage judiciaire (P.F CECCALDI/ M.DURIGON)

Le code d’état civil algérien.

Thèse professeur HAKEM AHMED REDA

Comments

[Ameur abderrahmane]

Internetcomment trouver un diagnostic médical de la mort naturelle d'un patient

[mia]

Merciiiii .. c'est presque comme notre cours d'externat mais il contient en plus quelques informations très intéressantes.. ça m'a aidé énormément merciii :) ..